糖尿病DIABETES

成因と病態 = “原因” と “現在”

1. 成因 = 原因
   3分類あります。1型、2型、妊娠などの他の状態に伴う。ほとんどが2型です。
2. 病態 = 病気
   どれくらいの重症度か？、どれくらい進んでいるか？一定以上病態が進めばインスリン補充が必要となります。

インスリンを必要とする程度を基準に、“インスリンが要らない→インスリン非依存状態”と“インスリンが要る→インスリン依存状態”で、まず2軸で分類します。

• 右向きの矢印は糖代謝の悪化、左向きの矢印は糖代謝の改善を表しています。
• 破線部分は、その状態となることが少ないことを表しています。

インスリン 依存状態／非依存状態

• インスリン依存状態
  生命の維持のために、インスリン注射が欠かせない状態。
• インスリン非依存状態
  生命の維持のために、インスリン療法が必要ではない状態。
  インスリン療法が必要なこともある。

診断

診断のきっかけとなるケースは以下

1. 口喝、多尿の症状がある。
2. 肺炎や蜂窩織炎などの感染症を発症した。
3. 若い時に比較して、随分太った。
4. 家族に糖尿病がいる。
5. 高齢になれば、太ってなくても糖尿病の可能性が高まる。
6. 空腹時血糖が100mg/dl以上。

診断は、

1. 空腹時血糖126mg/dl以上
2. 随時血糖あるいは糖負荷試験2時間後血糖値が、200mg/dl以上

のいずれかです。
上記を満たさない場合でも、高血圧や高脂血症、肥満などある場合、もしくは空腹時血糖やHbA1cが微妙に高い場合は、糖負荷試験を行って、糖尿病かどうかを判定します。

糖負荷試験によって、下記の如くグラフを作成して判定します。血糖値のピークが遅くて、180mg/dlを超えるような場合は、糖尿病の可能性が高くなります。
付け加えて、境界型糖尿病か？いわゆる“真”の糖尿病か？ この区別にはあまり意味をもちません。どちらも同一延長線上にある疾患であり、将来的な合併症管理へのリスクヘッジ方針は変わりません。

1. IFGは空腹時血糖値110〜125mg/dLで、2時間値を測定した場合には140mg/dL未満の群を示す（WHO）。ただしADAでは空腹時血糖値100〜125mg/dLとして。空腹時血糖値のみで判定している。
2. 空腹時血糖値が100〜109mg/dLは正常域ではあるが、「正常高値」とする。この集団は血糖病への移行やOFTT時の耐糖機能障害の程度からみて多様な集団であるため、OGTTを行うことが進められる
3. IGTはWHOの糖尿病診断基準に取り入れられた分類で、空腹時血糖値は126mg/dL未満、75gOGTT2時間値140〜199mg/dLの群を示す。

糖負荷検査の順序

負荷前と負荷後の血糖値により判定

合併症

糖尿病有病者と糖尿病予備群は合わせて、本邦で約2,000万人いるといわれています。糖尿病は、①血管障害と②がん発症リスクの２つが増加して、患者さんにとっては非常に苦痛な合併症をもたらすため、早期診断とそれら合併症への監視が必要になります。一方だけ注視して診ていればよい、ということではなく、両者２方面を、常に観察する必要があります。

1. 血管障害　小血管障害と大血管障害
2. がん発症

血管障害

その① 小血管障害　通称“しめじ”

“し”

神経障害 （し）
足の先端に知覚障害が発生し、最悪は下肢切断に至ることがあります。

“め”

眼・網膜障害 （め）
視力障害が発生し、失明に至ることがあります。定期的に眼科で眼底評価を実施することが重要です。

“じ”

腎障害 （じ）
尿検査による尿蛋白、血液中のクレアチニン量から腎血流量を評価します。進行すれば、血液透析や腹膜透析に至ることもあります。

その② 大血管障害　代表例として･･･心臓・脳・下肢の３つの血管

1. 狭心症：無症候性に進行している可能性があります。定期的問診と、定期的な心機能評価で対応致します。
2. 脳梗塞：麻痺や認知症の原因となります。定期的問診や頭部画像検索、頸動脈血流評価によって、対応致します。
3. 閉塞性動脈硬化症：太もも近くの下肢大血管レベルから狭窄する病態です。下肢切断に至ることもあります。上記同様定期的問診や画像精査で対応致します。

糖尿病に合併する“狭心症と心筋梗塞” “無症候性心筋虚血”

2021年～日本循環器学会 日本糖尿病学会合同声明
糖尿病の心筋梗塞は症状がない！＝胸部症状での早期発見は困難である！
如何に、早期発見するか？予測が重要である。

予測

1. 頸動脈血管エコー
2. 単純CT　
   冠動脈の動脈硬化の程度を評価　冠動脈石灰化 Agatston score
3. 造影心臓CT

狭心症を早期に、外来で如何に見つけるか？

症状はないが、現在の冠動脈石灰化から、未来の狭心症・心筋梗塞を予測する！

無症状動脈硬化

糖尿病患者は “がん予備群” です。

日本人糖尿病の死因の推移、死因第１位は？
もはや死因第１位は、“がん死”
時代の変遷で、死因の主は “脳卒中・心疾患” から “がん死” に逆転しました。

日本人糖尿病患者の主たる死因～がんの内訳

糖尿病の死亡率第1位 合併症 “がん”
①肝・膵がん　②消化管がん　③乳がん

当院ではエコー、内視鏡、CTを駆使して、更には近隣センター施設と連携して、予防に努めています。

2型糖尿病で、当院に転医された患者さんです。紹介元で1度も腹部エコーをされたことがなかったのですが、糖尿病の基本管理とおり定期腹部エコーにて、診断された“通常型膵がん”の症例です。背景疾患に、“糖尿病”がある場合は、常に新規“膵がん”発生を念頭において、外来観察する必要があります。
この症例では“膵がん”腫瘤が、生存に重要な“門脈”と“上腸管膜動脈”に近接しており、根治切除できるかどうかぎりぎりの患者さんです。切除できなければ、近代の医学においても予後は極めて不良です。

糖尿病診断契機に診断された、“膵がん”の１例です。
膵臓は臓器特性上、周囲に“生存に必須な血管が存在しており、進行した状態では、まず救命できません。糖尿病罹患患者さんでは、”膵がん“のリスクが高く、常に監視することが必要です。

糖尿病は膵がんに注意!!

急激な糖尿病（糖代謝障害）の発症や悪化は、膵がん合併を疑い、検査を行う。特に糖尿病発症後3年は、注意を要する。

糖尿病は肝がんに注意‼️

糖尿病は脂肪肝を併発しやすく(代謝関連脂肪肝疾患=MAFLD)、肝線維化から“肝がん”を発症しやすいとされています。

3大指標を常に意識して適正化する。

1. HbA1c
2. Time in Range～適正血糖内で過ごす“時間”を増加させる
3. 低血糖の回避

HbA1cを考慮した血糖コントロール目標

低血糖を回避しつつ、適正血糖範囲内で過ごす“時間”：Time in Rangeを増加させる。

目標

高血圧と糖尿病

血圧も血糖も互いに、悪く関連して上昇しあう！
血圧が上がれば血糖も上がる！

収縮期血圧を 5mmHg 下げれば、糖尿病発症リスクが 11% 下がる！
血圧を下げて、糖尿病も予防しましょう。

血糖管理が困難な理由

1. 食事摂取量と摂取時間の変化
   “食べ過ぎた” “夜更かしして就寝直前に夕食をとった”
2. 運動量の変動
   “いつものウォーキングできなかった”
3. 睡眠時間の変動
   “遅くまで眠れなかった”
4. 心理的ストレス
   “仕事や家庭的事情など...不安がある”
5. 投薬コンプライアンス
   “服薬忘れ”が多い
6. 低血糖
   “心血管リスクを上昇させる”　血糖コントロール指標の１つであるHbA1cが下がることは良いであるが、この低血糖が見逃されることもあるので注意する。

FGM/SMBG

血糖測定の方法 2つ

1. SMBG：Self Mnoitoring of Blood Glucose ～間欠的に血糖データを評価する
2. FGM（リブレ®）：Flush Glucose Monitoring ～連続的に血糖データを評価する

SMBG：Self Mnoitoring of Blood Glucose
～間欠的データから、連続データを推察しているに過ぎない。

概して、良好な血糖推移にみえるが...

FGM（リブレ®）：Flush Glucose Monitoring
～連続的血糖データが視覚化できる。心血管リスクに強力に関連する低血糖と平均血糖変動幅

1. 低血糖やその可能性を視覚化
   → 予測・確認して投薬を修正
2. 血糖変動とTime in Rangeを視覚化
   → 食生活や投薬を修正して、これを最大化することができる。

実際は...
・食後高血糖が発生している。
・深夜低血糖や深夜高血糖が発生している。

メリット その1

食後高血糖（血糖値スパイク）の有無が確認できる。
動脈硬化の進行を早める「食後高血糖」の有無が確認できます。血糖トレンドで食後高血糖を確認できたら、食事の内容・量による血糖値への影響を修正することができます。

メリット その2

夜間低血糖や暁現象の有無が確認できる。
深夜帯から朝方にかけて、血糖値を上昇させるホルモンの影響に比べて、投与インスリン量が不足しているとき、血糖値が自然に上昇していく現象を“暁現象”といいます。夜間の血糖変動を把握することができれば、血糖コントロールを乱す夜間低血糖や暁現象の有無に気付くことができます。

メリット その3

HbA1c値だけではわからない「血糖コントロールの質」を把握できる。
HbA1c値が同じでも血糖変動の幅がより小さい場合を「質の良い血糖コントロール」といい、この方が合併症を起こしにくいとされます。HbA1c値だけ、あるいはSMBGなどの瞬間的血糖値でなく、持続的な血糖変動をみることができれば、「血糖コントロールの質」を確認して修正できます。

治療

糖尿病治療薬の選択

下記の項目を総合的に視て、投薬を最適化します。

1. 年齢 （若年か？高齢か？）
2. 低血糖リスク
3. 肥満・脂肪肝の有無？
4. 心疾患のステージ
5. 腎疾患のステージ
6. 加齢に伴う生活活動度の低下と認知機能
7. 医療コスト

インスリンとGLP1

血糖降下薬のポジショニングマップ

2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム

安全な血糖管理達成のための糖尿病治療薬の血糖降下作用・低血糖リスク・禁忌・服薬継続率・コストのまとめ―本邦における初回処方の頻度順の並びで比較一覧

薬物療法開始後は、およそ3ヵ月ごとに治療法の再評価と修正を検討する

目標HbA1cを達成できなかった場合は、病態や合併症に沿った食事療法、運動療法、生活習慣改善を促すと同時に、STEP1に立ち返り、薬剤の追加等を検討する

（横スクロールできます）

シックデイ

シックデイ時の “経口血糖薬” の調整

食事量が不安定な時は、食直後に内服

薬剤	摂食量 50%以上	摂食量 10～50％	摂食量 10％未満
ビグアナイド薬 メトグルコ®	中止	中止	中止
SGLT2阻害剤 ジャディアンス® フォシーガ®	中止	中止	中止
αグルコシダーゼ阻害剤 セイブル® ボグリボース®	消化器症状があれば中止	中止	中止
スルホニル尿素薬・グリニド薬 アマリール® グリミクロン® シュアポスト®	通常量	中止	中止
DPP-4阻害薬 トラゼンタ®	通常量	中止	中止
GLP-1作動薬内服 リベルサス®	中止	中止	中止
GLP作動薬注 オゼンピック® トルリシティ® ビクトーザ®	通常量	通常量	中止
チアゾリジン薬 アクトス®	通常量	中止	中止

シックデイ時の “インスリン” 調整法

食事量が不安定な時は、食直後に注射

インスリン	摂食量 50%以上	摂食量 10～50％	摂食量 10％未満
超速効型/速効型 ノボラピッド® ノボリン®	通常量	半分	中止して速やかに再診
中間型/持効型 トレシーバ® グラルギン®	通常量 （低血糖時は適宜増減）	半量
混合型 ノボラピッド30ミックス® ノボリン30R®	通常量	半分	中止して速やかに再診