糖尿病・脂質異常症・高尿酸血症DIABETES・DYSLIPIDEMIA・HYPERULICEMIA

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糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症、高血圧の原因は、以下2通りです。その相乗効果の結果として、生活習慣病が発病します。

糖尿病

糖尿病有病者と糖尿病予備群は合わせて、本邦で約2,000万人いるといわれています。糖尿病は、①血管障害と②がん発症リスクの２つが増加して、患者さんにとっては非常に苦痛な合併症をもたらすため、早期診断とそれら合併症への監視が必要になります。一方だけ注視して診ていればよい、ということではなく、両者２方面を、常に観察する必要があります。

診断のきっかけとなるケースは以下

1. 口喝、多尿の症状がある。
2. 肺炎や蜂窩織炎などの感染症を発症した。
3. 若い時に比較して、随分太った。
4. 家族に糖尿病がいる。
5. 高齢になれば、太ってなくても糖尿病の可能性が高まる。
6. 空腹時血糖が100mg/dl以上。

診断は、

1. 空腹時血糖126mg/dl以上
2. 随時血糖あるいは糖負荷試験2時間後血糖値が、200mg/dl以上

のいずれかです。
上記を満たさない場合でも、高血圧や高脂血症、肥満などある場合、もしくは空腹時血糖やHbA1cが微妙に高い場合は、糖負荷試験を行って、糖尿病かどうかを判定します。

糖負荷試験によって、下記の如くグラフを作成して判定します。血糖値のピークが遅くて、180mg/dlを超えるような場合は、糖尿病の可能性が高くなります。
付け加えて、境界型糖尿病か？いわゆる“真”の糖尿病か？ この区別にはあまり意味をもちません。どちらも同一延長線上にある疾患であり、将来的な合併症管理へのリスクヘッジ方針は変わりません。

糖負荷検査の順序

負荷前と負荷後の血糖値により判定

糖尿病の合併症

1. 血管障害　小血管障害と大血管障害
2. がん発症

HbA1cを考慮した血糖コントロール目標

血管障害

その① 小血管障害　通称“しめじ”

“し”

神経障害 （し）
足の先端に知覚障害が発生し、最悪は下肢切断に至ることがあります。

“め”

眼・網膜障害 （め）
視力障害が発生し、失明に至ることがあります。定期的に眼科で眼底評価を実施することが重要です。

“じ”

腎障害 （じ）
尿検査による尿蛋白、血液中のクレアチニン量から腎血流量を評価します。進行すれば、血液透析や腹膜透析に至ることもあります。

その② 大血管障害　代表例として･･･心臓・脳・下肢の３つの血管

1. 狭心症：無症候性に進行している可能性があります。定期的問診と、定期的な心機能評価で対応致します。
2. 脳梗塞：麻痺や認知症の原因となります。定期的問診や頭部画像検索、頸動脈血流評価によって、対応致します。
3. 閉塞性動脈硬化症：太もも近くの下肢大血管レベルから狭窄する病態です。下肢切断に至ることもあります。上記同様定期的問診や画像精査で対応致します。

糖尿病患者は “がん予備群” です。

日本人糖尿病の死因の推移、死因第１位は？
もはや死因第１位は、“がん死”
時代の変遷で、死因の主は “脳卒中・心疾患” から “がん死” に逆転しました。

日本人糖尿病患者の主たる死因～がんの内訳

	糖尿病患者 全死因100％中	日本人全体 がん死亡数トップ3
第1位	肺がん 7.0％	肺がん
第2位	肝がん 6.0％	大腸がん
第3位	膵がん 5.7％	胃がん

医学雑誌：糖尿病2016年

糖尿病の死亡率第1位 合併症 “癌=がん”
①肝癌　②膵癌　③消化管癌　④子宮内膜癌／乳癌

当院ではエコー、内視鏡、CTを駆使して、更には近隣センター施設と連携して、予防に努めています。

2型糖尿病で、当院に転医された患者さんです。紹介元で1度も腹部エコーをされたことがなかったのですが、糖尿病の基本管理とおり定期腹部エコーにて、診断された“通常型膵がん”の症例です。背景疾患に、“糖尿病”がある場合は、常に新規“膵がん”発生を念頭において、外来観察する必要があります。
この症例では“膵がん”腫瘤が、生存に重要な“門脈”と“上腸管膜動脈”に近接しており、根治切除できるかどうかぎりぎりの患者さんです。切除できなければ、近代の医学においても予後は極めて不良です。

糖尿病診断契機に診断された、“膵がん”の１例です。
膵臓は臓器特性上、周囲に“生存に必須な血管が存在しており、進行した状態では、まず救命できません。糖尿病罹患患者さんでは、”膵がん“のリスクが高く、常に監視することが必要です。

糖尿病は膵癌に注意‼️

1. 腹痛が最も多く、次いで黄疸・腰背部痛・体重減少などがみられる。
2. 初発症状がないこともある。
3. 3年以内の糖尿病（糖代謝障害）発症が約半数にみられる。

急激な糖尿病（糖代謝障害）の発症や悪化は、膵がん合併を疑い、検査を行う。特に糖尿病発症後3年は、注意を要する。

脂質異常症

脂質異常症は血液中の中性脂肪（トリグリセライド）や、LDLコレステロール（いわゆる悪玉コレステロール）が基準より高い、またはHDLコレステロール（いわゆる善玉コレステロール）が基準より低い状態のことをいいます。脂質異常症の最大の問題は、自覚症状が何もないという点です。脂質異常症の状態を放置していると、動脈硬化は進行していき、血液の流れが滞ったり、血管がダメージを受けたり、最後には狭心症や心筋梗塞、脳梗塞などを発症することになってしまうのです。動脈硬化を進めないようにすることが治療の重要な目的です。定期的な血液検査を受け、症状がなくても、まず食生活・運動量の見直しや禁煙などを中心に生活習慣の改善を行い、数値をコントロールしてきましょう。動脈硬化による病気を起こすリスクが高いときには薬物療法を行っていきます。

性別	年齢	危険因子の個数	分類
男性	40～59歳	0個	低リスク
		1個	中リスク
		2個以上	高リスク
	60～74歳	0個	中リスク
		1個	高リスク
		2個以上	高リスク
女性	40～59歳	0個	低リスク
		1個	低リスク
		2個以上	中リスク
	60～74歳	0個	中リスク
		1個	中リスク
		2個以上	高リスク

リスク区分別の脂質管理目標値

治療方針の原則	管理区分	脂質管理目標値（mg/dl）
		LDL-C	NON-HDL-C	TG	HDL-C
1次予防 まず生活習慣の改善を行った後、薬物療法の適用を考慮する	低リスク	＜ 160		＜ 150	≧ 40
	中リスク	＜ 140
	高リスク	＜ 120
2次予防 まず生活習慣の改善を行った後、薬物療法の適用を考慮する	冠動脈疾患（狭心症や心筋梗塞）の既往	＜ 100 （＜ 70）※	＜ 130 （＜ 100）※

※家族性コレステロール血症、狭心症・心筋梗塞の時に考慮する。
糖尿病と同時に、他の高リスク疾病(末梢動脈疾患・慢性腎臓病・メタボリック・危険因子の重複・喫煙)を合併する時はこれに準じる。

高尿酸血症

高尿酸血症ガイドライン

高尿酸血症が長期間続くと痛風のほかに、腎障害や尿路結石を起こします。また、尿酸値が高いと心血管病（心筋梗塞や狭心症など）を起こすリスクが高まることがわかっています。高尿酸血症は、症状がないからといって放っておくとこれらの深刻な病気を引き起こすので、早期の治療が大事です。必要に応じて薬物療法を行います。