脂質異常症・高尿酸血症DYSLIPIDEMIA・HYPERULICEMIA

始めに

高脂血症は、血液中の中性脂肪（トリグリセライド）やLDLコレステロール（いわゆる悪玉コレステロール）が基準より高い、またはHDLコレステロール（いわゆる善玉コレステロール）が基準より低い状態のことをいいます。高脂血症の最大の問題は、自覚症状が何もないという点です。高脂血症の状態を放置していると、動脈硬化は進行していき、血液の流れが滞ったり、血管がダメージを受けたり、最後には狭心症や心筋梗塞、脳梗塞、腎機能低下に関連することになってしまうのです。動脈硬化を進めないようにすることが治療の重要な目的です。定期的な血液検査を受け、症状がなくても、まず食生活・運動量の見直しや禁煙などを中心に生活習慣の改善を行い、数値をコントロールしてきましょう。動脈硬化による病気を起こすリスクが高いときには薬物療法を行っていきます。

出典:British Heart Foundation　動画「Coronary heart disease, clogged arteries and atherosclerosis」より

プラーク形成

プラーク蓄積は、脳循環に直接関連する、頸動脈で評価することが一般的です。既に高度プラークを形成している症例は、同様に心臓にもプラークを形成していることが多く、無症状であっても狭心症の精査を提示することがあります。

1. 時間経過で段階的に肥厚した頸動脈プラーク

   • プラークが高度となって、脳血流低下から慢性的経過で脳虚血を発症します。
   • プラークの一部塊が末梢に飛んで、脳梗塞を発症します。

   

2. 頸動脈プラーク

   （実際のエコー評価動画）

3. 心臓冠動脈のプラークイメージ

   頸動脈プラークの程度に比例して、冠動脈にもプラークが形成され、狭心症や心筋梗塞の予備群となります。

   

4. LDLコレステロール暴露量と累積期間の両方が、心血管リスクに悪影響を与えます。

   心筋梗塞のリスクを抑えるためには、若年時からLDLコレステロールをしっかり下げておいた方が良いのは、ほぼ間違いありません。この研究では、LDLコレステロールが高ければ高いほど、若年でプラーク形成が増幅して、同じく若年で心筋梗塞は発症しやすい事を示しています。

   

診断基準

まず、

1. LDLコレステロール 120mg/dl超
2. 空腹時中性脂肪 150mg/dl超

どちらかに該当した場合、併存しているリスクを勘案して、治療基準を決定します。

^*1 基本的に10時間以上の絶食を「空腹時」とする。但し、水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。空腹時であることを確認できない場合を「随時」とする。
^*2 スクリーニングで境界域高LDLコレステロール血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討して、治療の必要性を考慮する。

リスク層別化と達成目標

低リスク中リスク高リスク年齢と危険因子の個数を当てはめて、低・中・高３つのリスク階層においてどれに該当しますか？

低リスク中リスク高リスク低・中・高３つのリスク階層別に、推奨される上限値が決定します。

^*1 糖尿病において、PAD、細小血管症（網膜症、腎症、神経障害）合併時、または喫煙ありの場合に考慮する。（第3 章5.2参照）
^*2「急性冠症候群」、「家族性高コレステロール血症」、「糖尿病」、「冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞（明らかなアテロームを伴うその他の脳梗塞を含む）」の4病態のいずれかを合併する場合に考慮する。
一次予防における管理目標達成の手段は非薬物療法が基本であるが、いずれの管理区分においてもLDL-Cが180mg/dL以上の場合は薬物治療を考慮する。家族性高コレステロール血症の可能性も念頭に置いておく。（第4章参照）
まずLDL-C の管理目標値を達成し、次にnon-HDL-C の達成を目指す。LDL-Cの管理目標を達成してもnon-HDL-Cが高い場合は高TG 血症を伴うことが多く、その管理が重要となる。低HDL-Cについては基本的には生活習慣の改善で対処すべきである。
これらの値はあくまでも到達努力目標であり、一次予防（低・中リスク）においてはLDL-C低下率20～30％も目標値としてなり得る。
^*3 10時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。それ以外の条件を「随時」とする。
^*4 頭蓋内外動脈の50％以上の狭窄、または弓部大動脈粥腫（最大肥厚4mm以上）
高齢者については第7章を参照。

肥満症という氷山上の一部

“高脂血症”を見つけたら、併存しやすい氷山の上方とより重大なリスクとなる下方、つまり隠れたその他のリスクも意識して、治療することが重要です。

2次性高脂血症 or 家族性高脂血症

脂質異常症と診断されたら 甲状腺機能低下症などの2次性のものか？ 遺伝性家族性のものか？ 初回診療時には鑑別が必要です。

家族性高脂血症

病態

脂質が高くなる遺伝病です。若年から心筋梗塞などの動脈硬化疾患を起こすことが特徴であり、十分な治療が必要です。

頻度

重症-ホモ接合体 100万人に1人
軽症－ヘテロ接合体 500人に1人

診断

以下2項目を満たす

1. 未治療時のLDL-C 180mg/dl以上
2. 腱黄色腫あるいは皮膚結節黄色腫の存在

   ※腱黄色腫の存在は、アキレス腱X線軟線撮影により、男性8.0mm以上、女性5.5mm以上で診断する。

3. 第１度近親者における家族性高脂血症
   あるいは早発性冠動脈疾患の家族歴

   ※早発性冠動脈疾患は、男性55歳未満、女性65歳未満で発症した冠動脈疾患に、これを定義する。

2項目を見たなさなくとも
・LDL-C 250mg/dl 以上
・［2］または［3］をみたし、LDL-C 160mg/dl 以上

“重症”
診断

1. 未治療時のLDL-C 400mg/dl 以上
2. 未治療時のLDL-C 310mg/dl 以上かつ1つ以上のリスクファクター
3. 未治療時のLDL-C 190mg/dl 以上かつ2つ以上のリスクファクター

リスクファクター

• 40歳以上
• 喫煙
• 男性
• 高血圧
• 糖尿病
• 早発性心血管疾患の家族歴
• 慢性腎臓病
• BMI30以上
• リパーゼ高値 ＞ 50mg/dl

家族性高コレステロール血症が
起きる仕組み

発症頻度

家族性高脂血症の所見と症状

悪玉コレステロールが増えて動脈硬化が進行すると

薬物療法

基本的には、コレステロールは低ければ低いほど、心筋梗塞や脳卒中、腎代替療法に至る腎臓病リスクは下げっていきます。
“The lower, the better”
食事・運動療法に加えて、薬物療法が３大治療となります。薬物療法の考え方として、日本と欧米で一部で異なりますが、基本的には、“The lower, the better”、下がれば下がるほどよいという科学的に証明された内容に基づきます。

“一生薬の飲むのが嫌だ” という患者さんからの御気持ちを膨診療場面でよく伺います。私は常に、手段と目標を分けて下さいというように、以下のように説明しています。要約すれば、

• 薬を飲む手段が悪いのではない、脳卒中や心筋梗塞、腎代替療法/透析に至るまでの結果をしっかり回避する目的をいつも最重視して下さい。若年時から、この積算リスクを回避して下さい。
• 薬を飲むのはその最たる手段です。食事や運動療法によって基準値以下まで短・中・長期的にコントロールできるならば、それで構いません。しかし、基準値以下までコントロール出来ないならば、常にリスクに暴露され続けている事を忘れないで下さい。
• 目的を重視した科学的結果を重視して、巷の嘘か誠かようわからん、特に“手段のみ”にこだわる情報に惑わされないで下さい。

薬物療法を開始した場合、

1. 開始して、放置 → Fire and Forget　一部では欧米よりの考えです。
2. 目標に合わせて治療 → Treat to Target　日本のガイドライン的な考えです。

スタチン系薬剤のLDLコレステロール低下作用に基づく力価換算表

治療の達成目標数値は、以下3つの背景別で異なります。

1. 家族高脂血症

   脂質が高くなる遺伝病です。若年から心筋梗塞などの動脈硬化疾患を起こすことが特徴であり、十分な治療が必要です。

   病状の詳細はこちら

   

2. 冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞（明らかなアテローム＊を伴うその他の脳梗塞を含む）の2次予防

   

   家族性高脂血症はこちら

3. 1次予防

   家族性高脂血症や2次予防に比較すると、管理目標値（以前のスライドへリレーション）は低くなるが、低ければ低いほど好ましい事に変わりはありません。

   詳しくはこちら

薬物治療のキーとなるのは、以下の3種類です。

1. スタチン

   コレステロールを合成するために必要な酵素であるHMG-CoAを阻害する事で、肝臓でのコレステロール合成を抑制します。最も汎用される薬剤で、最も使用効果と利益が明らかです。しかし、容量依存的な効果ではないために、達成目標に至らない症例には、次のエゼミチブやPCSK9阻害剤を追加する事が一般的です。スタチン使用時には稀に、横紋筋融解や肝機能障害があるので、効果と副作確認のために、定期的な血液検査が必要です。

   

2. エゼミチブ

   スタチンの効果が限界のためスタチンに追加するか、スタチンが副作用で使用できない症例に使用します。小腸からコレステロールを吸収阻害する薬剤です。

   

3. PCSK9阻害剤

   PCSK9はLDL受容体の分解を促進するタンパク質です。スタチンはLDLコレステロール低下治療の第１選択薬剤ですが、PCSK9 ⾎中濃度を増加させるためその効果に限界があります。PCSK9阻害剤は肝細胞のLDLコレステロール受容体を増加させることで、肝臓でより多くのLDLコレステロールを分解できるようになり、その結果、血液中のLDLコレステロールが減少します。

   効果と有害事象に対するフォローアップ方法

   詳しくはこちら

高尿酸血症ガイドライン

高尿酸血症が長期間続くと痛風のほかに、腎障害や尿路結石を起こします。また、尿酸値が高いと心血管病（心筋梗塞や狭心症など）を起こすリスクが高まることがわかっています。高尿酸血症は、症状がないからといって放っておくとこれらの深刻な病気を引き起こすので、早期の治療が大事です。必要に応じて薬物療法を行います。