循環器CARDIOVASCULAR

正常 心房細動
左:正常  右: 心房細動
心房細動によって起こる心原性脳塞栓
心房細動によって起こる心原性脳塞栓
Heart Anatomy

循環器内科では心臓の病気を診療します。高血圧・弁膜症・不整脈・心筋梗塞・狭心症などに対する予防と治療を行います。12誘導心電図、胸部X線、心・頸動脈・下肢静脈エコー、ホルター心電図、院内至急検査でのトロポニン・NT pro BNP・Dダイマー評価を行いながら、治療を最適化しています。
緊急時は分・時間単位で病態が大きく変化するため、迅速な判断と同時進行の治療が要求されます。緊急時以外は、年単位にわたるリスクコントロールによる予防が重要となります。

つまり、“有事か?” “平時か?”

時間価値と流れ(シェーマ)

その①

有事(急性冠動脈症候群・慢性心不全増悪・不整脈緊急etc ) か?
Door to Baloon (患者さんが病院についてから風船治療に至るまでの時間)の重要性を常に意識して対応する。

風船治療
急性冠動脈症候群などであれば、とにかく風船治療を急ぐ!
Door to Balloon Time(DBT)と死亡率
風船治療に至る時間の差で死亡率が下がる
引用:Journal of the American College of Cardiology vol5, No5, 2010

その②

平時は、リスクコントロール 糖尿病、高脂血症の改善、高血圧や心不全、不整脈のコントロール

年単位でコントロール
高血圧
降圧目標
対象:1999年~2005年にJapan Arteriosclerosis Longitudinal Study(JALS)に登録された症例のうち、降圧薬を服用していた男女20,769例
方法:収縮期血圧/拡張期血圧が140/90mmHg未満、130/85mmHg未満、130/80mmHg未満の患者の割合を解析した。
Asayama K, et al. J Hypertens 2019; 37: 652-3 より作図

全高血圧症例の約80%が、しっかり降圧できていない

高血圧 治療目標

診察室血圧家庭血圧
○75歳未満
○脳血管障害
 ※両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞なし
○冠動脈疾患
 ※狭心症・心筋梗塞既往
○慢性腎臓病
 ※尿蛋白陽性
○糖尿病
○抗血栓療法
< 130/80 < 125/75
○75歳以上
○血管障害
 ※両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞ありまたは未評価
○慢性腎臓病
 ※尿蛋白陰性脳
< 140/90 < 135/85

日本高血圧学会:高血圧治療ガイドライン2019

適正に降圧して…以下を予防する!

  1. 脳卒中
  2. 心不全
  3. 腎不全 → 腎代替療法(透析)進展を可能な限り抑止
  4. 認知症 → ボケさせない!

高血圧は 脳卒中心臓病腎臓病および大血管疾患 の強力な危険因子であることをまず認識すべきです。高血圧のコントロールは、合併症予防の基礎中の基礎となります。

どの患者さんも、脳卒中で麻痺が出たり、寝たきりとなったり、心不全や腎臓病で日常生活に困難をきたすことを望んでいません。
たかが“高血圧”は確実に蓄積して実害に至り、原疾患いかんによっては加速度的に有害となります。
いかに予防できるか?そしてその進展を防止できるか?が重要です。

大規模臨床試験SPRINT

→ 血圧値はより低いほうが好ましい・・・the lower, the better.

高血圧は明らかな“認知症”リスクとなる!

“ボケ”防止としても血圧は下げる!
中年(65歳未満)でも…なんと

相対危険度
福岡県久山町研究 Hypertension 2011

高血圧と脳卒中の発症率の関係性 ~血圧は下げましょう!

高血圧と脳卒中の発症率の関係性
福岡久山町研究. 60歳以上の男女580名~追跡32年
Arc Intern Med 2003

Anticlockwisemodel 残された腎機能 eGFR

Anticlockwisemodel 残された腎機能
Creatinine clearance(〜GFR)(ml/min/1.73㎡)
Parmar MS.BMJ. 2002

降圧目標値(収縮期)

降圧目標値
収縮期血圧125mmHg未満 ※早朝家庭血圧

全ての測定時で血圧が125/75未満となることが目標

降圧目標値
収縮期血圧125mmHg未満 ※早朝家庭血圧

血圧測定のポイントは以下が重要です。

①起床直後(排尿後)
②就寝直前

この測定ポイントで高ければ...早朝高血圧夜間高血
→ 心筋梗塞や脳卒中のリスクが明らかに増大します。

早朝高血圧型 異常

(モーニングサージ)
早朝高血圧の脳卒中発生リスクは6.6倍との報告があり早朝高血圧を見つけ、これに対処することは重要です。

Non-dipper型 異常

(ノンディッパー)
日中の血圧値に比べ、夜間の血圧降下度が10%以下と少ないものです。

Extreme-dipper型 異常

(エクストリムディッパー)
日中の血圧値に比べ、夜間血圧降下度が20%を超え過度に下がるもの。夜間の過度の血圧降下が早朝の急激な血圧上昇(モーニングサージ)をもたらす場合があります。

riser型 異常

(ライザー)
正常なdipper型とは反対に夜間に血圧が上昇してしまうもの。夜間の高血圧がそのまま早朝高血圧へとつながる場合があります。

dipper型 正常

(ディッパー)
日中の血圧値に比べ、夜間の血圧が10〜20%下がります。(正常)
早朝高血圧の診断基準値は「日本高血圧学会ガイドライン2009版」によると135mmHg以上とされています。また、就寝前に対して起床時の収縮期血圧が20mmHg以上高いことを早朝高血圧の基準に加えてはどうかという意見もあります。

原発性アルドステロン症による高血圧

高血圧と診断された全症例の中で、5%以上が該当し、決して稀な疾患ではありません。副腎という内分泌臓器の病気であり、心脳血管合併症の頻度が高く、手術で根治する可能性もあることから、この疾患は重要です。
特に若年高血圧者や降圧剤を複数使用してもコントロールできない高血圧症例(160/100mmHg以上)は、常に疑うべきです。

スクリーニング対象~安静時臥床での血液検査

副腎腫瘍~高血圧や他の代謝疾患、あるいは悪性疾患に関連することがあります。高血圧と診断されたら、まずは腹部エコーで、副腎や腎臓の大きさを評価しましょう。

副腎腫瘍
弁膜症

大動脈弁狭窄症

心臓弁膜症の中で、最も重要疾患となる、大動脈弁狭窄症です。意識消失や狭心症のような症状と関連して、突然死に至ることもあります。左室流出路最大血流が、5m/sを超え、弁置換術に至りました。

大動脈弁狭窄症
心エコー3腔像
大動脈弁狭窄症
心エコー5腔像

僧帽弁閉鎖不全症 その① 僧帽弁逸脱症

若年でも手術に至ることが多く、心雑音がある患者さんは注意が必要です。

僧帽弁逸脱症
心エコー4腔像 心4腔像で、偏った逆流ジェットが特徴です。

僧帽弁閉鎖不全症 その② 機能的僧帽弁閉鎖不全症

心臓が大きくなって、僧帽弁輪が引っ張られた結果、閉鎖しきれなくなって逆流しています。左房腔の拡大が顕著です。手術に至りました。

機能的僧帽弁閉鎖不全症 機能的僧帽弁閉鎖不全症 機能的僧帽弁閉鎖不全症

三尖弁閉鎖不全症

慢性心不全の中で、両心不全、右心系拡大が目立つ症例です。三尖弁逆流が高度に認められます。

三尖弁閉鎖不全症
短軸像で右心房が拡大し、三尖弁逆流ジェットが目立ちます。右下の4腔像でも逆流が顕著です。
三尖弁閉鎖不全症
M mode法で右心系が拡大しています。
不整脈

特に、遭遇頻度が高くて、脳梗塞に関連する “心房細動” に対して、積極的に診断するように努力しています。その他の不整脈も、常に“有事か?”それとも“平時か?”つまり、緊急性を意識しながら診療しています。

心房細動になりうるリスク

  1. 高齢
  2. 高血圧・糖尿病
  3. やせ型
  4. 脳梗塞既往
  5. 家族歴
  6. 喫煙・アルコール
  7. 肥満・睡眠時無呼吸

心房細動の合併症

  1. 脳塞栓
  2. 帽弁閉鎖不全に関連した心不全

2つの視点で注意が必要です。

心房細動におけるホルター心電図例

不整脈
心房細動発生時のホルター心電図です。脈拍数が、“星くず”様に不規則ばらばらです。
不整脈
不整脈がない時のホルター心電図です。脈拍数が、ほぼ整っています。
狭心症・心筋梗塞
降圧剤や脂質改善薬を十分に使って厳格に管理しなければなりません。またその発症を予期する症状や、リスクをしっかり評価していきます。
≫ 糖尿病に合併する“狭心症と心筋梗塞”
大動脈瘤

破裂すれば即死することもあり、リスクとなる高血圧、高脂血症、喫煙者、高血圧、高脂血症、糖尿病の患者さんは発症に注意が必要です。
腎動脈遠位に発症した、最大短径50mm以上に増大した腹部大動脈瘤。

大動脈瘤
左:術前 右:ステントグラフト留置術後
心不全

心不全とは、心臓の働きが不十分となったために、“息苦しさ”や“むくみ”がでる状態のことをいいます。
全国の患者数は、今後も増加し、2030年には約120万人に至ると推測されています。

我が国における新規心不全発症数推移

2025年 → 新規心不全は、約37万人発症!

我が国における新規心不全発症数推移
Shimokawa H.Eur J Heart Fail.2015;17

心不全とそのリスクの進展ステージ

心不全とそのリスクの進展ステージ 

心不全とはなにか

心不全とはなにか

増加し続ける心不全への対策が急務です。

①予防

  1. 高血圧や糖尿病などのリスクコントロール、減塩・禁煙・節酒
  2. 薬剤の最適化
投薬ステップ
McMurray JJV:Circulation 2021

②早期発見(症状)

  • 体重増加や浮腫増加
  • 血圧・脈拍・酸素化の悪化
  • 胸部X線における心拡大・NT pro BNP値増大

心臓の状態

心不全が進行していくにつれ、心臓は心筋壁が暑くなるか・心肥大、拡大するか・心拡大のいずれかとなります。体重に加え、胸部X線や心エコーで評価することが一般的です。

“心疾患治療の究極は、心臓を大きくさせない” に尽きる

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